La future réforme de la santé au travail, retour dans le passé…

La future réforme prévue de la santé au travail pose beaucoup questions aux acteurs de la santé au travail, de la prévention…

Pourquoi ?

Décryptage et vulgarisation pour les non-initiés. Parce que, tout de même, ça vous concerne : si vous êtes employeur, si vous êtes salarié. Ca fait du monde.

Retour sur le contexte

Historique de la médecine puis santé au travail

Je ne vais pas vous refaire tout l’historique, car ce serait long, et je n’ai pas toutes les dates en tête, là, à l’instant. Juste quelques grands jalons de la question.

Les premiers jets de la médecine & santé au travail, c’est au 19e siècle, quand Villermé dresse son « Tableau de l’état physique et moral des ouvriers » plutôt édifiant et qui mène, entre autres, à une loi qui interdit le travail des enfants avant 8 ans, puis 12, 30 ans plus tard. Voilà quand même d’où on partait.

A la sortie de la 2e guerre mondiale, la médecine du travail est créée, et étant donné l’état de la population, elle est très centrée sur un rôle qu’elle a encore, celui de la sélection des travailleurs aptes à aller dans les entreprises. Wikipédia pour le coup ne donne pas beaucoup de précisions sur la logique qui règne à ce moment-là.

Si vous voulez en savoir plus, Santé au travail 72 a reconstitué un historique beaucoup plus complet sur la suite, et la transformation en santé au travail.

Dans les années 80, seulement, le « tiers-temps » est créé pour les médecins du travail. Cela veut dire qu’ils doivent passer un tiers de leur temps dans les entreprises à faire de la prévention. C’est bien, mais comme les visites médicales restent obligatoires avant toute chose… au moment de la grosse chute du nombre de médecins dans les années 2000, on reste dans la même configuration, et les médecins n’arrivent plus à passer le temps qu’ils souhaiteraient en entreprise, occupés à voir la plupart du temps des gens en visite systématique, qui donc, sont des gens qui vont bien, le plus souvent.

Pour rappel, le manque de médecins n’est pas lié à un manque de vocations, mais comme chacun sait sans doute, il est consécutif à une baisse longue du numérus clausus à l’entrée des études médicales, dont on m’a dit (je n’ai pas de source officielle), qu’il aurait été lié à une volonté de réduire les dépenses de santé. Dans l’idée, moins de prescripteurs = moins de médicaments ou d’actes. Comme si moins de médecins voulait dire moins de malades. Bref. On a joué à qui est la poule et l’oeuf, on a choisi, et on était visiblement à côté du problème. On rattrape, mais c’est long.

Enfin donc, en 2004, les services de médecine du travail deviennent services de santé au travail. Ce n’est pas juste une question de mots, c’est que la santé, concernant le travail, ne vient pas que de la médecine, mais d’une approche plus globale qui demande d’avoir aussi d’autres compétences à côté pour transformer le travail. Les services deviennent donc pluridisciplinaires, et c’est d’ailleurs comme ça que je commence ma carrière d’ergonome en 2008.

Cela change beaucoup de choses, et on sort beaucoup plus de l’aspect historique très individuel, pour aller vers de l’accompagnement des entreprises pour changer les choses, vraiment, profondément. Pas juste adapter un poste par-ci par-là pour Alphonse qui s’est blessé avec sa machine et ne peut plus faire le même travail. Ca en fait partie, mais c’est aussi aller regarder plus loin, comment éviter qu’autant de gens finissent avec des inaptitudes, qui sont les 3/4 du temps liées à des maladies acquises en travaillant, les troubles musculo-squelettiques. Et qui font que quand on nous parle de retraite à 67 ans… et qu’on regarde le travail actuel… on se dit que déjà on arrive pas à amener tout le monde encore « apte » jusqu’à 60 ans, alors 67 ?

Au fait pour le décryptage, éviter que les gens finissent inaptes à cause du travail, en langage institutionnel, cela s’appelle « prévention de la désinsertion professionnelle« . Oui, je sais, quand on n’est pas dedans, ce n’est pas très parlant. Mais c’est pourtant très concret, sous le terme. Comment votre voisin maçon fait pour ne pas finir avec les genoux et le dos en vrac à 50 ans ? Voilà ce que ça veut dire.

Le bilan actuel de la santé au travail

Une ambivalence aptitude / prévention

Comme dans toute chose, il y a des défauts au système : entre autres, même si tout le monde n’est pas de cet avis, le fait que les médecins restent freinés dans leur exercice de la prévention par le nombre de visites obligatoires à faire, qui restent centrées sur la logique de sélection, en fin de compte opposée à la logique de prévention… Métier complexe.

Cela a progressé quand même avec la mise en route des visites infirmières pour les cas généraux (visites systématiques), relayées par le médecin quand il y a besoin (fonctionnement dont mon tout petit service et sa pénurie de 50% de médecins a été finalement précurseur !). Ils ont pu se décharger un peu et se recentrer sur les visites de reprise ou de pré-reprise, par exemple, beaucoup plus complexes, qui demandent du temps, et la prévention dans les entreprises.

Pour vous donner un exemple, saviez-vous que les médecins du travail devaient (à mon époque) donner une aptitude pour que les salariés des raffineries puissent aller travailler en étant exposés aux émanations des produits pétroliers ? Autrement dit, autoriser explicitement à les exposer à des substances dangereuses pour eux. Original, quand même, alors que la mission des services de santé au travail c’est de veiller à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail. Mais sinon ces opérateurs ne pouvaient simplement pas aller travailler.

Je ne sais pas si c’est encore le cas. J’espère que non, mais je n’y crois pas trop.

Une multitude d’acteurs différents et encore trop peu de coordination

Il y a aussi le fait que de multiples acteurs d’horizons différents ont du mal à travailler ensemble, à se coordonner autant qu’il le faudrait (pas que ce soit faute d’essayer !) :

  • le monde de la santé au travail
  • le monde du handicap
  • celui de la médecine de ville
  • et encore plus loin, les acteurs du développement économique, à l’autre bout de la galaxie, pour qui santé au travail rime encore beaucoup (souvent, désolée si ce n’est pas votre cas) avec obligations, fil à la patte de l’entreprise qui l’empêche de se développer… et peur.

Et rien qu’à l’intérieur du monde de la santé au travail, les différents institutionnels entre eux, à différents niveaux.

Il n’y a pas que moi qui le dis, même si je l’ai vu de l’intérieur, mais aussi le fameux rapport Lecocq de 2018, qui a le mérite d’être allée voir apparemment sur le terrain suffisamment.

Chacun fait de son mieux mais travaille de son côté, forcément… au point, qu’il faut du temps, même en étant à l’intérieur pour se faire une cartographie à peu près exacte des acteurs de la santé au travail. Je vous fais une petite liste rapide ? Allez c’est parti.

Les institutionnels nationaux

Inrs

Anact

OPPBTP

MSA

CNAM

• (RSI)

L’échelon régional / local

Aracts

SSTI

Santé BTP

CARSAT

Caisse locale MSA

CDG

Voilà, et encore là je n’ai mis que strictement ce que je considère faire partie de la santé au travail. Sans compter les services dédiés au secteur maritime, ou autres, que je ne connais même pas. Hors acteurs du handicap, inspection du travail, Direccte, OPCO, CCI, et tout autre organisme connexe qui agit sur la santé au travail.

Surtout, si vous vous sentez oublié, mettez-vous en commentaire en bas, n’hésitez pas.

Chacun a son fonctionnement propre et son sens de ce qui est la qualité du travail de prévention.

Un fonctionnement critiqué

Très récemment l’IGAS a apparemment épinglé le fonctionnement des SSTI, sur leur gestion financière et peut-être pas assez paritaire (vous savez, le fait que ce soit géré à part égale par des syndicats patronaux et salariés).

Je ne sais pas pour les autres, mais chez nous, on ne peut pas dire que nous nagions dans le luxe. J’ai ouï dire par contre que dans un autre service, c’était compliqué d’être psychologue du travail, parce qu’on vous demandait d’aller dans les entreprises pour prévenir les risques psycho-sociaux, mais qu’il ne fallait pas trop parler de toucher à l’organisation du travail. Chose qui, j’espère que vous vous en doutez, est un peu compliquée !! Ce n’était peut-être pas très paritaire en effet. Mais c’était plutôt l’exception qui confirme la règle, de mon point de vue.

J’ai toujours du mal, aussi, à comprendre pourquoi l’idée de la cotisation paraît encore compliquée pour les entreprises (est-ce vraiment le cas ?). Comme si elle était versée à fonds perdus. Pourtant, cela ne choque personne de payer des assurances, qui, la plupart du temps, ne serviront pas (heureusement). Là, c’est un peu pareil : le service ne vous est rendu que si vous vous en servez… C’est l’idée de mutualiser le service. Certains l’ont bien compris et n’hésitent pas à demander !

Mais c’est peut-être lié aussi à la confusion avec les visites médicales. Quand vous payez la cotisation au service de santé au travail, vous ne payez pas les visites. Vous payez l’adhésion, c’est-à-dire le fait de pouvoir recourir, au besoin, aux visites, aux préventeurs, pour venir vous aider et vous conseiller pour réduire vos risques.

Cela ne choque personne non plus de payer à travers l’URSSAF les cotisations Accidents de travail – Maladies professionnelles, souvent vues comme inéluctables, un mal nécessaire, alors que justement, plus vous ferez de la prévention, moins vous en paierez, car elles ne sont que le retour des coûts engendrés par les AT et MP, mutualisés (ou pas) dans les entreprises du même secteur. S’il y a économie à faire, elle est là !

Bref, je ne peux pas dire si l’IGAS a tort ou raison, en tout cas je n’ai pas vraiment observé de telles choses en étant à l’intérieur, ni chez les voisins proches. Il y a vraiment, à l’intérieur des services, des préventeurs qui travaillent et qui viennent vous aider.

Cela dit, le rapport complet me paraît plus objectif et moins à charge que ce qui en transparaissait dans l’article de Santé & travail. Il y a effectivement des choses à corriger. L’absence de capacité d’exploitation des données, les difficultés de coordination, de gouvernance…

Ce que l’on pouvait attendre de la réforme

Vu ces constats, et ce qui ressortait du rapport Lecocq, c’était beaucoup l’idée de simplifier l’accès des entreprises aux différentes strates des acteurs de la santé au travail. C’était la santé au travail, en global, et pas simplement la gestion des services de santé au travail.

Voici l’une des premières phrases du rapport Lecocq :

La politique nationale en matière de santé au travail n’est pas visible parce qu’elle n’est pas portée politiquement de façon forte, interministérielle, dans la continuité et la durée.

Voilà : les rapporteurs ont bien compris que l’histoire ne se joue pas chacun dans son coin, cela ne peut pas fonctionner par l’entrée Ministère du travail seule. Si les entreprises sont prises entre des exigences et des priorités contradictoires entre les différentes politiques du pays, cela ne va pas fonctionner. Et les acteurs de la santé au travail peuvent y faire ce qu’ils veulent, si ce n’est pas une vraie priorité, cela ne donnera rien.

Il y avait donc l’idée d’un guichet unique avec une offre de service homogène, pas forcément facile à mettre en place, mais au moins intéressante, car utile du point de vue de l’entreprise, avec :

  • un suivi individuel obligatoire de l’état de santé des travailleurs
  • un accompagnement pluridisciplinaire en prévention
  • l’aide au maintien dans l’emploi 

Ensuite, le fonctionnement par échelon régional qui regroupe Aract, CARSAT, OPPBTP, SSTI. De l’intérieur, je vous avoue que cela a plutôt l’air inquiétant sur ce que l’on va réellement vous laisser faire comme travail de qualité, ou non.. entre toutes ces approches différentes. Cela demanderait un vrai travail d’accompagnement en conception de l’organisation, plutôt qu’une fusion « à l’arrache », pour une fois, mais, soit, dans le meilleur des mondes c’est peut-être possible. Et si on y arrive, vraiment, ça pourrait être pas mal, voire même très intéressant. J’avoue juste que je suis contente d’être en dehors pendant que ça se passe.

Egalement, une cotisation unique, regroupant la cotisation AT-MP dont je parlais, et celle du fonctionnement des services de santé au travail. Un renforcement des aides aux entreprises pour la prévention, aussi. Bref, principalement, c’est inquiétant de l’intérieur quand on doit vivre une fusion, mais, dans l’idée, le résultat avait l’air utile.

Les grandes lignes qui se dessinent finalement

La prévention primaire… qui a perdu des plumes

Le document d’orientation actuel continue à parler de prévention primaire, certes, mais les orientations restent très limitées.

Le premier axe abordé comme offre de services reste le suivi indiduel du salarié… comme si on pouvait prévenir quoi que ce soit en santé au travail avec un suivi. Le suivi, ça détecte quand il y a un problème. Ce n’est plus de la prévention primaire, par définition, c’est de la prévention secondaire, ou tertiaire : faire ce qu’on peut, une fois le problème détecté, pour le corriger, le traiter.

La prévention primaire, c’est faire en sorte que cela n’arrive pas. Donc ce n’est pas avec du suivi, c’est en aidant à ce que les opérationnels puissent remonter leurs difficultés de travail dès qu’elles se posent, dans l’entreprise, pour qu’on puisse agir et réguler le travail pour réduire le risque tout de suite.

C’est tout une construction, apprendre à parler « travail », comprendre le point de vue de l’autre, qui par définition n’est pas le sien, à écouter ce qui remonte du terrain pour faire de meilleurs choix, à la fois pour la production et pour la santé. Ce n’est qu’en réfléchissant performance et santé ensemble que cela peut fonctionner.

Et c’est ce qui demande qu’il y ait une grande coordination d’acteurs, et pas que de la santé.

Qu’est-ce que les services de santé au travail y peuvent, si les dirigeants ne sont pas formés à la prévention, de tout leur cursus? Qu’ils aient une vraie formation de manager, ou juste un parcours d’entrepreneur : je peux vous le dire, j’en suis à ma 2e entreprise créée : jamais une fois on ne m’a parlé de conditions de travail.

Hormis pour me dire, à la rigueur, qu’il y avait le document unique à remplir, genre, une formalité parmi les autres comme tous les papiers qu’on fait quand on crée. On ne peut pas appeler ça une base minimum de compétence pour mettre en oeuvre la prévention dans son entreprise.

 

L’un n’empêche pas l’autre, me direz-vous ? La suite parle d’actions de prévention, c’est vrai. Mais comme les ressources sont (très) limitées pour faire le travail dans les entreprises, si la priorité est sur l’individuel, c’est en concurrence avec le reste.

Surtout quand on voit « rationalisation » quelques paragraphes plus loin, mesure de l’efficience et normes de qualité. Rationaliser OK, mais si c’est sur cette base… cela va vouloir dire indicateurs, suivi du nombre de visites… et voilà on est reparti pour la visite en priorité.

 

Est-ce qu’un jour les partenaires sociaux vont bien vouloir accepter de lâcher ces questions de visites (qui ne les rassurent qu’eux, mais c’est tout) et mettre le « paquet » sur  les actions de prévention ?

La prévention de la désinsertion professionnelle .. détecter et suivre.

Cela continue ensuite avec la prévention de la désinsertion professionnelle (vous vous rappelez : faire qu’Alphonse atteigne l’âge de la retraite en à peu près bon état).

Voilà que nous sommes sur la « détection des risques d’inaptitude » pour déployer un « suivi individualisé des salariés ».

Oui, pourquoi pas, bien sûr, ce sera mieux que les détecter tard, d’accord.

Mais le problème n’est pas là : c’est surtout de ne pas la fabriquer, l’inaptitude !

Et ça, comment on fait : il faut aller sur le terrain, faire de la prévention, et ça prend du temps, et des ressources.

 

Même en restant sur simplement du correctif (secondaire), on ne parle même pas d’approche par les collectifs de travail : comment on intègre au mieux un travailleur handicapé, comment réajuster l’organisation, ou quoi que ce soit d’autre qu’individuel…

 

On retrouve la même idée au paragraphe 4 sur l’accompagnement des publics vulnérables, uniquement centré sur le suivi difficile… Alors que par exemple pour les intérimaires, il y aurait tant à faire sur le lien entre entreprise utilisatrice et entreprise d’intérim, sur la façon dont sont comptabilisés les accidents, etc.. Ce n’est pas une question de suivi, c’est une question de comment le travail est dessiné et défini en amont, qui fait que le risque se crée ou non.

Quand on arrive après pour constater les dégâts, c’est trop tard.

Serions-nous spécialistes de la prévention qui n’en est pas ? Après le compte de prévention de la pénibilité qui tient plus de la réparation que de la prévention, et qui est sur des seuils si élevés que si peu de personnes entrent dans le dispositif ?

Alors que la France était pionnière en matière de prévention ?

 

Et c’est encore pareil paragraphe 5. Pour les séniors qui ont du mal à retrouver du travail à cause de l’usure professionnelle, il faut que les partenaires sociaux travaillent sur l’articulation des acteurs médicaux. Cela ne lutte contre rien du tout. Cela prend en charge, c’est tout.

La Qualité de Vie au Travail et les J.O.

Ici, c’est le pompon, ça commence pas trop mal et ça finit… sur les Jeux Olympiques. Comment, dans le document d’orientation sur l’amélioration de la santé au travail, chapitre QVT, on peut se retrouver à parler des J.O. ?

Les actions à mener, les méthodologies, nous les avons, cela fait des années que nous y travaillons. Ce qui manque, c’est le lien avec les autres acteurs, le passage de la culture de prévention réelle dans les strates dirigeantes, les écoles d’ingénieurs, de managers, les autres ministères.. on ne peut rien faire sans eux.

Ce n’est pas le sport en entreprise qui fait la QVT !

Normer la Qualité dans les services de santé au travail

En soi, pourquoi pas, mais c’est un moyen, absolument pas un but.

Surtout si déjà, sur les objectifs, de base, on est pas du tout sur la bonne longueur d’ondes.

Conclusion

Voilà, en gros, tous les points problématiques qu’il y a dans ce document. Mais malheureusement il y en a très peu de positifs.

Au final, c’est très très creux, il n’y a pas de proposition concrète sur vraiment de la nouveauté qui nous aide tous à avancer pour améliorer la santé au travail dans les entreprises…

C’est vraiment très, très décevant, surtout après le rapport Lecocq qui avait émis beaucoup de points concrets et constructifs. C’est surtout très mauvais signe pour vous tous qui travaillez, et même pour vous les entreprises.

Ce n’est pas le suivi individuel qui va vous aider en quoi que ce soit à faire mieux fonctionner vos entreprises et garder vos salariés en santé .. parce qu’il faut bien rappeler que ce sont eux qui font le travail, qui font votre force donc, et que plus vous les gardez, plus ils sont expérimentés, plus ils sont une valeur pour vous… L’usure professionnelle, c’est à nous tous qu’elle coûte très cher.

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2 Commentaires

  1. Stéphane GUILLAUME

    Bonjour,
    En qualité de conseiller en prévention des risques professionnels dans la fonction publique territoriale, je partage totalement votre constat.
    D’où l’importance de continuer à former des acteurs PRAP pour mettre la prévention au cœur du travail, quel que soit le secteur d’activité, dans le public et le privé.

    Réponse
    • Mathilde Dehame

      Bonjour,
      Merci 😉 Oui, par exemple, c’est déjà un niveau d’action. Et populariser les démarches QVT, aussi, qui aident à mettre le travail réel au coeur du fonctionnement usuel de l’entreprise (la vraie QVT, pas promouvoir le sport…). Il y a tellement de niveaux intéressants possibles et complémentaires !

      Réponse

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